Эпилепсия. Беседа с врачом неврологом-эпилептологом Раковичем Павлом Евгеньевичем

Эпилепсия – одно из хронических заболеваний, при котором, вопреки предрассудкам, достижение стойкой ремиссии возможно: люди учатся, работают, создают семьи и рожают здоровых детей. Сегодня пациенты могут не терять качество жизни, имея данное заболевание, при условии, что они следуют рекомендациям врача. О том, как диагностируется и лечится эпилепсия, рассказал врач невролог-эпилептолог первой квалификационной категории Медицинского центра «Томография» Ракович Павел Евгеньевич.
 

Расскажите о специфике этого заболевания
 

Основная направленность моей работы — это пароксизмальные расстройства: это обмороки, пароксизмы головокружения, эпизоды неконтролируемого поведения, панические атаки, приступы мигрени, и конечно же, эпилепсия.

Эпилепсия – заболевание, о котором знали и которое описывали ещё в древние времена, например, первые научные упоминания встречаются более 2000 лет тому назад в трудах Гиппократа.

Эпилепсия часто встречается и в художественной литературе. Самым описанным пациентом с эпилепсией, наверное, можно считать Федора Михайловича Достоевского, который сам, страдая эпилепсией, в каждом своем произведении делал отсылку на болезнь описывая свои приступы. Этой теме даже посвящена целая монография Зигмунда Фрейда «Эпилепсия Достоевского».

И тем не менее, на сегодняшний день эпилепсия остается болезнью, которая до сих пор до конца не изучена, и зачастую мы так и не знаем причину приступов.

Эпилепсия — это не только генерализованные приступы в виде мышечных спазмов или продолжительных конвульсий с потерей сознания, которые хоть раз в жизни доводилось видеть, наверное, каждому. Эпилепсия — это и приступы отключения и частичного нарушения внимания, и приступы замирания, и локальных судорог в одной руке, в одной ноге, в половине тела, это и нарушение извращения чувствительности, это и приступы нарушения поведения. Эпилептические приступы многолики, и говоря о неклассических генерализованных приступах мы сталкиваемся с трудностями диагностики.

По статистике считается, что 10% всех людей за жизнь переносят один судорожный приступ. Он может быть в разной форме. Например, де-жавю — ощущение, что мы что-то видели, или ме-жавю — состояние, когда кажется, что что-то сейчас должно случиться. В тоже время человек может не предать особого значения, а при соответствующих проявлениях на энцефалограмме их можно трактовать как эпилептические приступы.

Более того, судорожный приступ может быть реакцией нашего мозга на определенные стрессовые для него ситуации – недосыпание, депривация сна, токсическое действие алкоголя. Черепно-мозговая травма и тяжелый гипертонический криз может также спровоцировать приступ. В 15-20% случаях инсультов в первые сутки развивается реактивный судорожный приступ. Но мы понимаем, если не будет похожей провоцирующей ситуации, то и приступы не будут повторяться.

Это контролируемые моменты. Но если они беспричинно повторяются, то это уже эпилептический синдром. Утешает, что только у 10% разовьется второй приступ. И тогда мы будем говорить о выставлении диагноза эпилепсия.
 

В каких случаях ставится диагноз эпилепсия?
 

Эпилепсия — это два и более достоверных судорожных приступа. Если приступы происходят в течение одних суток — это считается один приступ, но серийный. Если он разделен 24-мя часами, это два приступа. В этом случае мы вправе по всем международным критериям ставить диагноз эпилепсия со всеми вытекающими ограничениями по работе, вождению автомобиля и необходимостью длительной медикаментозной терапии.
 

Эта болезнь вызвана какими-то факторами или же люди получают ее «по наследству»?
 

Когда случаются приступы в детском возрасте — да, это грустно, но зачастую нам, врачам, понятно. Чаще всего дебют наследственной идиопатической эпилепсии проявляется в именно детском и подростковом возрасте.

А вот когда первый приступ случается во взрослом состоянии, тут все намного сложнее. Мы в первую очередь должны исключить причины его проявления, так как это может быть всего лишь симптомом, вершиной айсберга, какой-то серьезной катастрофы в головном мозге: перенесенный инсульт, следствие травм, первые проявления растущей опухоли, когда мы еще не знаем, что происходит в голове, нет других жалоб, а первый симптом — это судорожный припадок.

Таких пациентов безусловно нужно обследовать для исключения тяжелой патологии, требующей помощи зачастую нейрохирургов.

Безусловно, есть наследственные формы болезни, не зря же эпилепсию долгие века считали болезнью императоров. Но говоря о наследственности, подразумевают наследование «порога судорожной готовности». Всем нам достается от родителей: характер, темперамент, уровень эмоциональности, следовательно, и устойчивость нашей нервной системы к внешним воздействиям, то, как именно наш мозг отреагирует на неординарную ситуацию.
 

Есть какая-то профилактика эпилепсии?
 

Есть определенные состояния, которые предполагают в дальнейшем с высокой долей вероятности развитие судорожных приступов.

Например, тяжелые черепно-мозговые травмы с ушибами и кровоизлияниями в стратегически важных участках мозга (лобные, височные доли). Даже если нет судорожных приступов при травме, они могут возникнуть в ближайший год. Считается, самый опасный период – 6-8 месяцев, если мы говорим о какой-то катастрофе в головном мозге. Да, 6 месяцев может быть все спокойно, а вот промежуток между 6-м и 8-м месяцем очень напряженный – это срок формирования посттравматических кист, которые могут быть источником приступов. А если пациент при этом усугубит свое состояние недосыпанием, алкоголем, то в 90% случаев он может выйти на симптоматическую посттравматическую эпилепсию.

Аналогичная ситуация в случае с пациентами, перенесшими инсульт. Вроде бы да, через полгода все наладилось, пациенты возвращаются к нормальной жизни, но в этот период тоже может развиться первый приступ, так как идет реорганизация головного мозга после перенесенного инсульта.

Зачастую, когда мы видим серьезные повреждения нервной системы головного мозга, даже с профилактической целью дается небольшие дозы противосудорожных препаратов, чтобы профилактировать развитие первого приступа. Это важно объяснять пациенту.

Почему мы боремся за каждый приступ? Каждый приступ – это не только опасность травмы. Каждый приступ сопровождается повышением артериального давления, нарушением сердечного ритма и дыхания, и в это время мозг недополучает питание. Можно говорить, что каждый приступ забирает как минимум кусочек памяти, кусочек интеллекта. Поэтому мы сражаемся за каждый приступ, чтобы их было как можно меньше. Более того сценарий каждого приступа записывается в нашу долгосрочную память и следующему приступу развиться становится легче, это как с детским стишком — чем чаще его повторяешь, тем легче его рассказать.
 

Тяжело ли больному вести обычный образ жизни? Работать, активно двигаться... Или это зависит от формы заболевания?
 

Пароксизмальные расстройства и сам диагноз эпилепсия накладывает серьезный след на жизнь человека. Это в первую очередь определенные обоснованные ограничения по трудоустройству. Начнем с того, что у людей, страдающих эпилепсией, риск травматизма на 70-80% выше, чем у людей без этого заболевания. Им недоступны работы с повышенной травмоопасностью: работы у огня, воды, высоты, работы с открытым электрооборудованием, движущимися механизмами, на транспорте и управление автотранспортом.

По статистике у пациентов с эпилепсией и на 50% выше смертность от несчастных случаев. Самая опасная ситуация для пациента, страдающего эпилепсией, – это поход в ванну.

С учетом этого во всем мире есть, к сожалению, стигматизация болезни и предвзятое отношение к людям, страдающим эпилепсией. Но чем лучше такие пациенты контролируют свою болезнь, тем больше возможностей сделать так, чтобы нигде в обществе их недуг себя не проявлял.
 

Такие пациенты стоят на учете?
 

Да. Хочу сказать, что для меня все возможные учеты в виде «Диспансерных» являются каким-то пережитком. Для того, чтобы пациент успешно боролся с болезнью, ему нужно только собственное желание и грамотный врач, которому он верит.

Все обращения за медицинской помощью регистрируется по вызову скорой помощи или по обращению в поликлинику, и при прохождении ближайшего медосмотра всегда этот диагноз всплывает.

Это важно. С одной стороны хочется все скрыть и продолжить обычную жизнь. Период отрицания болезни — через этот этап проходит, наверное, каждый. Но с другой стороны — это безопасность. Если вдруг случаются приступы на производстве, возможен риск вторичного тяжелого травматизма, за который понесет ответственность сам человек, к сожалению, своим здоровьем и его руководитель на рабочем месте. Либо приступ за рулем может стоить чьей-то жизни и долгих лет раскаяния.
 

Существуют ли правила экстренной помощи при развитии приступа, которые должны знать все, в том числе и сами больные?
 

Эпилептический приступ – картина страшная и угрожающая со стороны. Он часто сопровождается тяжелыми травмами. Это «напряженные» падения с высоты как минимум своего роста. Человек никак не может подготовиться, сгруппироваться.

Первое, что обычно делают окружающие – бросаются на помощь больному. Но приступ чаще заканчивается самопроизвольно, и человек больше страдает от неадекватного поведения людей, которые стремятся помочь.

Эпилептические приступы чаще сопровождаются тоническим напряжением. Напряжением, в первую очередь, челюсти. Очень часто люди прикусывают губу, язык. И если это происходит, то в первые же секунды. И когда люди пытаются помочь, согласно «народному поверью» разжав рот и что-то туда вставив, только больше травмируют больного.

Важно находиться рядом с больным и следить за его состоянием — это основное, что может сделать человек, оказывающий помощь.

По возможности нужно повернуть на бок, придержать, чтобы человек не ударился, не опрокинул на себя что-то, и вызвать скорую. Скорую нужно вызывать в любом случае, даже если мы знаем, что рано или поздно приступ закончится сам по себе. Бывают такие состояния, как серийные приступы, когда заканчивается один, а через минуту начинается второй и так дальше – это так называемый эпилептический статус. Из этого состояния выведут только медики. И зачастую даже только в условиях стационара. Так что скорую вызывать нужно обязательно.
 

Что нового появилось в диагностике эпилепсии в последнее время?
 

В отношении поиска причины возникновения эпилепсии до сих пор остается много вопросов.

Если раньше у нас была обычная компьютерная томография, мы на ней видели немного. Да, ее делают везде в приемных покоях при первых приступах. Это позволяет исключить грубую нейрохирургическую патологию, угрожающую жизни: инсульты, кровоизлияния, опухоли больших размеров, которые требуют вмешательства.

Появилась МРТ, мы увидели больше. Мы увидели сосудистые аномалии, аномалии развития мозга которые, возможно, вызывают приступы. Появился 3-тесловый аппарат с большим разрешением, на котором вы видим еще больше, аномалии меньших размеров, которые не замечали раньше. Хочется дальше? Есть позитронно-эмиссионный томограф.

В теории можно это все сделать, и даже пойти дальше, но здесь становится вопрос – зачем? Допустим, мы находим какую-то клинически незначимую патологию, которая не угрожает жизни, но является причиной судорожных приступов, мы можем поставить вопрос об оперативном лечении. Да, возможно, приступы уйдут, но также с высокой долей вероятности мы столкнемся с последствиями оперативного лечения. И если до этого лечения человек был в межприступный период относительно здоров, его болезнь проявлялась редкими приступами, то после оперативного лечения может оказаться так, что наступит какая-то неврологическая дефектура: не будет работать рука, нога, человек перестанет говорить. И в этом случае оперативные методы лечения просто отодвигаются и не рассматриваются.

Сейчас есть генетическое консультирование. Этим занимается ближайший Питерский институт генетики (прим. Санкт-Петербургский филиал Института общей генетики им. Н.И. Вавилова).

Это не просто сбор анамнеза. Это картирование генома для выявления определенной мутации гена, который несет ошибку по определённым белкам, ферментам, что приводит к судорожным приступам. Да, с определенной долей вероятности это может подтвердить, что у человека генетически обусловленная эпилепсия. Следом вопрос – что с этим делать дальше? К сожалению, мы научились диагностировать, но, надеюсь, пока не научились в это вмешиваться.

Дальше следует генетическое консультирование супругов. Гены, виноватые в судорожных приступах, могут быть как раз у здорового папы, но в неактивном, рецессивном состоянии. И при сочетании с генами не очень здоровой мамы они могут набрать всю свою мощь, и родится ребенок с большими проблемами. Часто идут на это семьи, у которых уже есть такие дети, чтобы понять, будет ли следующий ребенок здоров или болен. На это ответить однозначно нельзя, это статистика. Чем нам поможет информация, скажем, что на 20% будет ребенок болен или наоборот на 20% здоров? Быть может я излишний романтик, но никакие проценты не должны определять шансы на появление еще одного человека в этом мире, тем более что и среди страдающих эпилепсией действительно очень много счастливых и великих людей. Для себя я понял, что это пока ничем не поможет, но проблему в межличностных отношениях в семье усугубит. С поправкой ещё на то, что генетическое консультирование и денег больших стоит. Выходит порядка от 10 тыс. евро.

К сожалению, даже имея весь спектр современных исследований, мы часто по-прежнему не можем подтвердить причину судорожных приступов. Но обследовать, повторюсь, важно в первую очередь для исключения патологии, угрожающей жизни и требующей нейрохирургической помощи, ну и, конечно, для подбора правильной терапии.

Подбор препаратов ведется под контролем энцефалографии, дополнительных лабораторных исследований, наблюдений доктора. Во всем мире порядка 90% случаев эпилепсии — это консервативная медикаментозная терапия.

И только грамотным подбором препаратов и регулярным приемом мы можем добиться длительного бесприступного периода и даже ремиссии болезни. Это действительно реальные случаи, такие результаты есть, и это позволяет человеку жить полной жизнью, не обремененной пароксизмами расстройств сознания. Это расширяет возможности и трудоустройства, и вопрос существования в социуме.
 

Безопасны ли противосудорожные препараты?
 

Противосудорожная терапия – это серьезная терапия, которая проводится годами. Если мы пришли к тому, что приступов два и более, то однозначно нужно принимать противосудорожные препараты. А пить их нужно минимум три года, даже если мы имеем дело с редкими приступами до 2-3 раз в год.

Нужно понимать, что все противосудорожные препараты влияют на гормональный фон и репродуктивную функцию, работу нервной системы. Для мужчин это влияние в меньшей степени, для женщин, планирующих беременность, — это, конечно, серьезная проблема. Кроме этого, большинство противосудорожных препаратов за редким исключением влияют на протекание беременности, они оказывают воздействие на развивающийся плод. При подборе препаратов все эти нюансы нужно учитывать.

Важно донести до пациентки, что, например, сейчас мы можем отдать предпочтение более эффективному препарату, но если вы запланируете беременность, то нужно прийти хотя бы за полгода, чтобы мы могли подкорректировать терапию.

Также при наступившей беременности терапия, как правило, не меняется, как бы она опасна не была для плода. Иногда снижаются дозировки, и то очень осторожно, ведь смена препарата с большой долей вероятности может спровоцировать приступ, что может привести к прерыванию беременности и угрозе уже жизни женщины. И должно быть понятно, что редкий доктор пойдет на такие риски и принятие на себя ответственности.
 

Терапия дорогостоящая?
 

Лечение эпилепсии в нашей стране бесплатное. Здесь есть нюансы производителя, предпочтений, но в целом — да, терапию по зарегистрированным препаратам пациенты получают бесплатно. Но если говорить о себестоимости для государства, например, при тяжелых формах эпилепсии на высоких дозах терапии, когда пациент может принимает 2-3 препарата, то это составлять и более 100 дол. в месяц.
 

Возможно ли хирургическое лечение эпилепсии?
 

Да, конечно, и даже в нашей стране доступны некоторые из методов.

Особенность патологии головного мозга в том, что больше 90% выставленной эпилепсии лечится медикаментозно. Да, хирургическое лечение может избавить человека от приступов, но в дальнейшем это может нести тяжелые последствия двигательной функции, и, выбирая из двух зол, чаще склоняются все же к консервативной терапии.
 

Как часто такие пациенты должны наблюдаться у специалиста?
 

Как правило, если это пациенты с частыми приступами (более 2-3 в месяц), то желательно прийти через месяц, чтобы мы оценили динамику и по необходимости подкорректировали терапию.

Если это средней частоты приступы – раз в месяц, — то нужно расстаться минимум на месяца 3-4.

Однозначно любые формы эпилепсии лечить надо. Даже нетяжелые приступы, которые могут не доставлять серьезных проблем. Особенно если они возникают часто, и при этом не заниматься лечением, то с большой долей вероятности через некоторое время они могут трансформироваться во вторично генерализованные приступы с тяжелыми последствиями.
 

Как подготовиться на прием к врачу эпилептологу?
 

Для контроля частоты и длительности приступов, времени возникновения приступов пациенты ведут дневник приступов, в котором отмечают все происходящее с ними, предвестники приступов – это важно. В этом им должны помогать близкие. Особенность болезни в том, что сам пациент чаще не помнит не только детали приступа, а зачастую и сам приступ. Именно поэтому у себя в кабинете я только приветствую «группу поддержки», ценю, когда есть видеозаписи приступов,— это приближает нас к победе над болезнью. Зачастую, подобно следователю, по косвенным признакам приходится складывать картинку пароксизма: прикус языка, травмы, боли в мышцах, дезориентация после приступа, — но не так много сам пациент может рассказать.
 

Лечением эпилепсии может заниматься любой врач невролог?
 

По идее да, каждый невролог имеет определенные знания в области эпилептологии.

Эпилепсия – эксклюзивная часть неврологии. Эпилепсию ранее лечили врачи психиатры, так как связывали причины эпилепсии с психическими, душевными нарушениями И только относительно недавно пациентов с эпилепсией открепили от психоневрологического диспансера. На сегодняшний день — это неврологическое заболевание, а не психиатрическое. Хотя зачастую бывает трудно отличить эпилептический от истерического припадка.

Неврологов, которые занимаются сугубо эпилепсией, очень мало. Да все неврологи знают о болезни, могут поставить диагноз и назначить терапию, но в этой патологии важно набить руку, иметь определенный опыт в подборе препаратов. Даже если доктор имеет большой багаж знаний в области эпилептологии, но при этом в своей практике сталкивается только с 5-10% таких пациентов, он не может оценить, какой препарат, даже зачастую какого производителя дает лучшую эффективность, переносимость и приверженность пациентов к терапии, а это все, в моей практике во всяком случае, формируется на мнении, отзывах пациентов, на складывающихся выводах о результативности лечения.

Невролог–эпилептолог обладает углубленными знаниями, большим опытом в области пароксизмальных расстройств, электрофизиологии, нейровизуализации, фармакологии противосудорожных препаратов и генетики, а также социальной реабилитации пациентов.

Невролог, как специалист широкого профиля в неврологии, далеко не всегда может эффективно решать данные задачи.

Дополнительные знания в данных областях необходимы для дифференциальной диагностики, определения точного диагноза и формы эпилепсии, направления на обследование с целью коррекции терапии и лечения пациентов с тяжелыми редкими формами.

Ну и безусловно, мои пациенты особенные. К сожалению, особенности болезни, даже просто слово эпилепсия, всегда в большей или меньшей степени накладывает отпечаток на психологическое состояние, характерологические особенности пациента, к которым доктор тоже должен адаптироваться для лучшей коммуникации.
 

В Беларуси много врачей неврологов, занимающихся именно эпилептологией?
 

Эпилептологией в Беларуси занимается не так много специалистов. До недавнего времени был Городской центр пароксизмальных состояний в РНПЦ Неврологии и нейрохирургии, сейчас он, к прискорбию, потерял своих лучших специалистов.

Есть еще Противоэпилептическое отделение №3 в РНПЦ Психического здоровья, но оно предполагает только стационарное лечение, да и лечение в психиатрическом стационаре, к сожалению, многих отпугивает, хотя в некоторых случаях постоянное наблюдение пациентов просто необходимо.

На сегодняшний день функционирует Городской центр пароксизмальных состояний, и там тоже работает лишь два специалиста эпилептолога, включая меня. Есть специалисты в областных центрах весьма высокого уровня, но их не много.

Эпилептологию нужно любить, в это нужно погрузиться. Нельзя сказать, что эпилептология – это благодарная отрасль. Чаще всего наши пациенты — люди со сложной жизнью, которые не могут себя полноценно реализовать. Не взирая на эпилептические приступы, были и есть великие люди – Ф.М. Достоевский, Элтон Джон, Фредди Меркьюри, Теодор Рузвельт, Петр Чайковский, Леонардо да Винчи, Агата Кристи и мн.др. Множество известных людей страдали эпилепсией, но это не помешало вести им полноценную жизнь и оставить свой след в истории. А мы, врачи, должны всеми силами им помочь в борьбе с болезнью.
 

Благодарим Павла Евгеньевича за такую интереснуб беседу и возможность получить ответы на все интересующие нас вопросы! 

Узнать актуальную цену консультативного платного приема врача невролога в медицинском центре «Томография», записаться, задать вопросы можно на нашем сайте, позвонив по телефонам или заказав обратный звонок.